平成29年度 第7回いのちのセミナー(1月12日開催)応募フォーム

一件のご応募で、お一人様のご応募となります。ご応募はお一人様一回限りとさせていただきます。
なお、応募者多数の場合は、抽選のうえ結果をメールにてお知らせします。

※抽選の結果を後日メールでお知らせさせていただきます。
 ドメイン設定(受信拒否設定)をされている場合は、当財団ドメイン「koho@jrw-relief-f.or.jp」の指定受信設定をお願いいたします。

氏名

フリガナ

セイ

メイ

ご住所(自宅)

※郵便番号は半角数字で 530-0000 のように入力し、住所検索をクリックしてください。

郵便番号

都道府県

市区町村、番地、ビル名、会社名等

(例)大阪市北区芝田2丁目4番24号 JR西日本本社ビル13階 JR西日本あんしん社会財団
※ご住所を勤め先にされる場合は、必ずビル名・会社名・部署名までご入力ください。

電話番号
メールアドレス
メールアドレス
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上記質問で「その他」の場合、具体的にお聞かせください。

差し支えなければ以下の質問への回答にご協力ください。

年齢
性別
ご職業
以前にも当財団主催のセミナー等にご参加されたことはございますか。
上記質問で「はい」の場合、具体的にお聞かせください。
メッセージがあればお寄せください。

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